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醫(yī)療反腐風(fēng)暴①|醫(yī)療腐敗鏈條是如何搭建的? 2023-08-15 15:07:09  來源:界面新聞

一場全國性的醫(yī)療反腐正在展開。根據(jù)中紀(jì)委官網(wǎng)消息,7月28日,紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開。此次反腐的重點(diǎn)突出三個(gè)“全”——全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋,緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員,堅(jiān)持受賄行賄一起查。

與過去的醫(yī)療反腐不同,本次醫(yī)療反腐在深度、廣度和力度上堪稱前所未有。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),從今年年初到現(xiàn)在,全國已有至少155位醫(yī)院院長、黨委書記被查——這一數(shù)量是去年全年的兩倍多,力度可見一斑。


(資料圖片)

此次反腐的全鏈條、全領(lǐng)域、全覆蓋也意味著反腐不僅僅局限于醫(yī)院,眾多醫(yī)藥企業(yè)也是整治重點(diǎn)。

而僅是7月就已有兩位上市醫(yī)藥公司實(shí)控人被查。7月1日醫(yī)療信息化龍頭衛(wèi)寧健康實(shí)際控制人、董事長周煒,因涉嫌行賄罪被廣東省茂名市監(jiān)察委員會(huì)立案調(diào)查及實(shí)施留置。7月29日,科創(chuàng)板生物醫(yī)藥公司賽倫生物實(shí)際控制人、董事長范志和,因涉嫌職務(wù)犯罪,被上海市監(jiān)察委員會(huì)實(shí)施留置并立案調(diào)查。

此外,已有多個(gè)三甲醫(yī)院發(fā)文,要求醫(yī)生上報(bào)五年來的講課費(fèi)、學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)用等等,“倒查”即深究,意味著此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心。

醫(yī)療反腐也延展到了資本市場端。

近期上交所圍繞“醫(yī)療IPO企業(yè)開展銷售推廣活動(dòng)”向中介機(jī)構(gòu)提出四大關(guān)注要點(diǎn),一是各類推廣活動(dòng)開展的合法合規(guī)性;二是各類推廣活動(dòng)所涉各項(xiàng)費(fèi)用的真實(shí)性和完整性;三是各類推廣活動(dòng)相關(guān)內(nèi)控制度的有效性;四是經(jīng)銷商、推廣服務(wù)商同發(fā)行人及其關(guān)聯(lián)方的關(guān)聯(lián)關(guān)系及交易公允性。

醫(yī)療腐敗是一個(gè)人盡皆知的現(xiàn)狀,但一筆筆醫(yī)療腐敗在復(fù)雜的醫(yī)療采購銷領(lǐng)域是如何完成的,卻又難以清晰描繪。界面新聞采訪了多位醫(yī)藥代表、醫(yī)生、藥企人士與律師等,力圖呈現(xiàn)醫(yī)療腐敗完整的利益鏈條運(yùn)作。

把醫(yī)生當(dāng)“客戶”

范江河在華東地區(qū)地級(jí)市當(dāng)了八年醫(yī)藥代表,先后做過腫瘤和心血管類的產(chǎn)品。最近,眼看著醫(yī)療反腐風(fēng)聲吃緊,他表示“公司都讓我們最近先不要干活了”。而上一次出現(xiàn)這種不干活的日子,還是在新冠疫情期間。

“醫(yī)藥代表”一詞在國內(nèi)長期和“賄賂”等行為掛鉤,但事實(shí)上,范江河和他的同事們都是經(jīng)過備案的醫(yī)藥代表。按照2020年9月發(fā)布的《醫(yī)藥代表備案管理辦法(試行)》,他們是可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)面與醫(yī)務(wù)人員和藥事人員溝通的,向醫(yī)務(wù)人員傳遞醫(yī)藥產(chǎn)品相關(guān)信息是他們的本職工作,本不應(yīng)無故暫停。

但打擊醫(yī)藥腐敗的浪潮中,范江河及其同事的處境變得尷尬起來。

今年5月,國家衛(wèi)健委、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部等十四部門聯(lián)合印發(fā)通知明確,嚴(yán)厲打擊“捐贈(zèng)”、學(xué)術(shù)活動(dòng)、舉辦或參加會(huì)議等名義變相攤派,為非法輸送利益提供平臺(tái),違規(guī)接受捐贈(zèng)資助等問題。

隨后,廣東、廣西、浙江等省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼印發(fā)通知稱,加強(qiáng)醫(yī)療反腐自查力度。除直接收受經(jīng)營企業(yè)或人員的紅包回扣外,還重點(diǎn)提出醫(yī)生為企業(yè)站臺(tái)講課屬違規(guī)行為。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員須主動(dòng)清退2018年-2023年5月以來所收受的講課費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、研討費(fèi)等不合理報(bào)酬。

范江河介紹,由醫(yī)藥企業(yè)舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議和講座,一方面以開展醫(yī)學(xué)相關(guān)交流為目的,但在另一方面,醫(yī)藥代表有權(quán)限針對該學(xué)術(shù)會(huì)議,向公司進(jìn)行申請一筆“費(fèi)用”,其中包括給醫(yī)生的講座費(fèi)、講課費(fèi)。而對于費(fèi)用的給付是否合規(guī),不同企業(yè)的判定和處理標(biāo)準(zhǔn)則有所不同。

他表示,在向醫(yī)生支付學(xué)術(shù)會(huì)議、講課等勞務(wù)費(fèi)用時(shí),比較正規(guī)的做法是從基金會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)賬號(hào)打款至收款方的銀行卡,并不直接給現(xiàn)金。事實(shí)上,如果有相關(guān)證據(jù)能證明醫(yī)生付出了勞動(dòng),進(jìn)行了講座、講課,那么支付勞務(wù)費(fèi)用是合規(guī)合理的。

但微妙的地方在于,醫(yī)生參加的這場會(huì)議是否真實(shí)存在、是否有弄虛作假之嫌。

一名不愿意透露姓名的藥企人士告訴界面新聞?dòng)浾?,“(?huì)議)贊助費(fèi)只要能從公司賬上劃出去,一定是由法務(wù)審計(jì)過的,明面上都是合法合規(guī)的。至于,會(huì)議/項(xiàng)目究竟有沒有真的舉辦或者會(huì)議有沒有舉辦的必要性或者落地情況如何,就不得而知了?!?/p>

范江河表示,參會(huì)人數(shù)是否達(dá)標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)之一,例如,是否滿足類似于1:3、1:5這樣的標(biāo)準(zhǔn)。如果一場會(huì)議,只有一個(gè)講者沒有聽眾,或者所有人都是講者或者討論嘉賓,那這樣的會(huì)議顯然是有問題的。當(dāng)前,醫(yī)藥代表之中,存在湊會(huì)專群,即專門幫助“湊人頭”的群?!搬t(yī)生當(dāng)然知道會(huì)議的目的是什么,所以通常也不在意臺(tái)下的人員構(gòu)成。”他說。

在參加完一場會(huì)議后,醫(yī)生就會(huì)得到一筆費(fèi)用。這筆費(fèi)用的多少,每個(gè)公司制定的標(biāo)準(zhǔn)不同。但一般情況下,費(fèi)用高低與醫(yī)生的等級(jí)或是其對產(chǎn)品支持力度大小相關(guān)。

某三甲醫(yī)院的醫(yī)生徐剛告訴界面新聞,普通醫(yī)生一個(gè)小時(shí)可以拿到大概1200元,如果是專家這個(gè)價(jià)格上升至1800元,而特級(jí)專家可能在3000元一小時(shí)。

同時(shí),從合規(guī)的角度,醫(yī)藥代表能給醫(yī)生每個(gè)月申請的會(huì)議數(shù)量也會(huì)有上限。

除了學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)會(huì)之外,還存在科室會(huì)。范江河表示,科室會(huì)的內(nèi)容也是學(xué)術(shù)交流,涵蓋分析病例及分享用藥觀察等。但科室會(huì)的組織難度在于,一些科室和一些級(jí)別低的醫(yī)院人實(shí)在太少了,容易產(chǎn)生合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。此外,和學(xué)術(shù)會(huì)議相比,科室會(huì)的費(fèi)用會(huì)低一些,如果前者是每場1000元、2000元,科室會(huì)大概是500元、800元。

但是,許多類似的小型學(xué)術(shù)會(huì)議在實(shí)際上是無法達(dá)到舉辦標(biāo)準(zhǔn)的,許多醫(yī)藥代表不得不每天找各種無關(guān)人員頂替參加這樣的會(huì)議。醫(yī)藥代表們之間會(huì)相互幫忙參加彼此會(huì)議,已是這一行的“公開的秘密”。不少學(xué)術(shù)會(huì)淪為了企業(yè)給醫(yī)生輸送利益的通道,這也是此次醫(yī)療反腐中許多醫(yī)院要求上報(bào)學(xué)術(shù)會(huì)的根本原因。

除了辦會(huì),范江河日常工作還包括和醫(yī)生打電話,以及去門診和病房拜訪醫(yī)生。而醫(yī)生白天工作繁忙,他和同事們還會(huì)去夜訪。夜訪頻率也是一些公司對醫(yī)藥代表工作的考核指標(biāo)之一?!拔覀兊墓ぷ髡f到底是要花時(shí)間了解醫(yī)生,晚上去醫(yī)院和醫(yī)生聊天,就是一種方式?!狈督颖硎?。

范江河在提及“醫(yī)生”時(shí),更多的表述為“客戶”?!拔覀兊藐P(guān)注客戶方方面面的需求,發(fā)現(xiàn)他們的需求,不然我們的需求沒法實(shí)現(xiàn)。”范江河說道。

范江河說得很委婉,意思也很曲折。要理解陪醫(yī)生聊天、關(guān)注他們方方面面的需求到底有什么用,得運(yùn)用對人情社會(huì)的認(rèn)知。

他認(rèn)為,當(dāng)前的局面顯示此次反腐比以往更加聲勢浩大,目前業(yè)內(nèi)也比較緊張,“別說去醫(yī)院,最近連和醫(yī)生的通訊都中斷了,就怕出事”。

醫(yī)生之外的利益鏈條搭建

醫(yī)生在腐敗利益鏈條中是核心,但是醫(yī)藥代表和藥商僅僅與醫(yī)生維持關(guān)系還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一個(gè)藥品、醫(yī)療器械或是設(shè)備等從入院到推廣、銷售,無不需要“上下打點(diǎn)”。

“進(jìn)院是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)?!蹦橙揍t(yī)院醫(yī)生徐剛說。但是產(chǎn)品想進(jìn)院就得疏通各層關(guān)系。徐剛稱,以藥為例,一款新藥想要進(jìn)院先得找到對應(yīng)的科室主任,打點(diǎn)好了科室主任,科室主任會(huì)給一張“臨采”(臨時(shí)采購)條子到藥劑科,那么醫(yī)藥代表需要再找到藥劑科,疏通藥劑科的關(guān)系,“這時(shí)就得加大給兩邊的好處,讓他們同意藥品進(jìn)院”,這就是所謂的“進(jìn)院費(fèi)”。

進(jìn)院之后,藥品耗材的推廣也是重中之重。如果單進(jìn)院,醫(yī)生不使用這些藥品耗材,醫(yī)藥代表的KPI也難以完成。

藥品耗材“回扣式”銷售便是業(yè)內(nèi)屢見不鮮的公開秘密。徐剛介紹到,通常藥品耗材會(huì)按照計(jì)件的方式月結(jié)或者季結(jié)給科室主任或者院長,再由科室主任或者院長進(jìn)行利益分配。

中紀(jì)委曾有披露,浙江省麗水市中心醫(yī)院原麻醉科主任雷李培利用職務(wù)之便,在藥品、醫(yī)療器械及耗材的引進(jìn)和使用過程中收受回扣331萬余元,被嚴(yán)肅查處、判處有期徒刑7年。判決書顯示,為維持和增加麻醉藥品、相關(guān)耗材的使用量,數(shù)家醫(yī)藥公司及代理商“明碼標(biāo)價(jià)”,以“支”“套”為單位確定回扣計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),部分藥品回扣比例高達(dá)中標(biāo)價(jià)的25%。

徐剛說,“一款藥能夠進(jìn)院銷售,主任級(jí)別最起碼可以拿到100萬左右,藥劑科可以拿到20萬到50萬左右不等?!?/p>

甚至,有些藥品耗材的回扣做得更隱蔽。“醫(yī)生可以讓患者拿著條子去兩票制的DTP藥房(一種直接面向患者的新特藥房)開藥,或者去院門店、院內(nèi)的小賣部等,醫(yī)院里很多耗材都在院內(nèi)的小賣部銷售。比如一個(gè)患者拿著條子買了一個(gè)5000塊的器材,那么醫(yī)生就可以拿到2000塊的回扣。”徐剛介紹到。

所謂院內(nèi)的小賣部,指的是在醫(yī)院里的,表面上是獨(dú)立運(yùn)營的藥店。但實(shí)際上,這些藥店往往都與醫(yī)院有著千絲萬縷的聯(lián)系,或是由醫(yī)院經(jīng)過層層控股把持,或是由部分院內(nèi)核心人員掌控。其作用在于,一些難以進(jìn)入醫(yī)院銷售的藥品可以在此銷售,此外,還可以通過“處方外流”,逃避“藥占比”的考核,同時(shí)從中獲取藥品回扣等利益。

上述藥企人士告訴界面新聞,“不同藥企給回扣的方式不一樣。民營企業(yè)和現(xiàn)在有一些初創(chuàng)藥企可能會(huì)直接返點(diǎn),而外資企業(yè)至少明面上都是合法合規(guī)的,公司也絕不鼓勵(lì)這種行為。但是在銷售指標(biāo)的壓力下,私底下銷售如何把錢套現(xiàn)給醫(yī)生返點(diǎn),是每家公司都杜絕不了的問題?!?/p>

簡單來說,這些明面上“合法合規(guī)”的返點(diǎn),靠的是醫(yī)藥代表通過各種方式開具、甚至直接購買發(fā)票(多為餐飲、住宿)給公司報(bào)銷,套出現(xiàn)金后直接給到相應(yīng)醫(yī)生。

北京市西城區(qū)人民法院官網(wǎng)披露的《李巧梅等非法出售發(fā)票一審刑事判決書》(以下簡稱《判決書》)顯示,諾華公司5名醫(yī)藥代表通過被告人郭鋒及其北京雅世德科技有限公司(以下簡稱“北京雅世德”)購買未實(shí)際消費(fèi)的餐飲發(fā)票,用于報(bào)銷。

而實(shí)際上,上述案例中醫(yī)藥代表購買發(fā)票的北京某美食城,是當(dāng)?shù)厮幋χ斜娝苤摹百I發(fā)票”的勝地。

而當(dāng)利益鏈條一旦建立,就會(huì)開始運(yùn)行不停循環(huán),直到有外力打破。藥品耗材進(jìn)院銷售之后,總會(huì)有用完的一天,屆時(shí)會(huì)面臨新一輪的進(jìn)院“考驗(yàn)”。

競爭格局發(fā)生變化時(shí),也是利益鏈條滾動(dòng)的時(shí)機(jī)?!耙豢钏幓蛘吆牟目倳?huì)有競品出現(xiàn),如果給競品開放20萬的用量,早進(jìn)院的產(chǎn)品只有10萬用量,那么早進(jìn)院的產(chǎn)品就該有危機(jī)感了?!毙靹傉f,“給競品多少用量,給已經(jīng)進(jìn)院的產(chǎn)品多少用量,都是有得談的?!?/p>

這種利益鏈條的滾動(dòng)也可以形象地稱之為“敲竹杠”,利益輸送的金額只會(huì)一次比一次高。徐剛稱,“競品快要進(jìn)院的時(shí)候,醫(yī)院里會(huì)有人暗示藥品耗材的銷售,給他們施加一些壓力,讓他們提高回扣比例或者多給點(diǎn)好處?!?/p>

很難有身在其中的藥企能夠脫離這個(gè)畸形的斗獸場——游戲規(guī)則太過強(qiáng)大了。

“你不做總有人會(huì)做,不做的話市場就會(huì)被搶走。而一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)樂見其成,銷售們卷起來,比拼誰家給的好處多誰才能拿到那點(diǎn)市場份額?!毙靹傉f。

據(jù)中紀(jì)委,2014年6月,黑龍江一醫(yī)院院長賀憲偉曾主動(dòng)聯(lián)系黑龍江省某醫(yī)藥公司董事長何某某,雙方約定在一條僻靜胡同見面。賀憲偉以“不給回扣不用藥”相要挾,最終商定何某某自當(dāng)年8月起,按該醫(yī)院在該公司采購藥品總額的15%給賀憲偉回扣。2019年,隨著國家對藥品采購管理制度的完善,“集采”后供藥商藥品利潤空間變小,給賀憲偉15%回扣后,藥商幾無利潤可言。何某某一直想與賀憲偉商談降低回扣比例,但每次見面賀憲偉都不說話,收錢后立馬離去,前后不到十幾秒。

這些利益鏈條較長,牽扯到業(yè)務(wù)部門乃至綜合部門,而有的利益鏈條只在熟人圈運(yùn)行。徐剛介紹稱,“一些醫(yī)院里會(huì)存在一類‘掛號(hào)黃?!?。比如有人找到院內(nèi)的‘掛號(hào)黃牛’,比如一個(gè)號(hào)5000塊,其中2000塊是‘黃?!暮锰庂M(fèi),3000塊是給醫(yī)生的好處費(fèi)。這樣一來,一些醫(yī)生的號(hào)就只對內(nèi)開放,通過熟人之間掛號(hào)也能把利益鏈條做通?!?/p>

一名醫(yī)藥律師在接受界面新聞采訪時(shí)透露,捐贈(zèng)儀器也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的“套路”。具體的操作方式為,器械企業(yè)首先把儀器捐給醫(yī)院。但在此之后,如果醫(yī)院要用耗材,就必須用這家公司的耗材。因?yàn)?,儀器和耗材往往是配套的,且患者做檢查消耗的耗材是一次性的,需要一直使用的。實(shí)際上,這種行為就是在賣耗材,捐贈(zèng)儀器的利潤也會(huì)慢慢掙回來。

數(shù)據(jù)來源:《公立醫(yī)院腐敗現(xiàn)狀與法律建議———基于裁判文書網(wǎng) 2016 個(gè)衛(wèi)生刑事司法判決文書數(shù)據(jù)分析》

作者:吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院武迎慧,苗國梅,徐艷玲,楊心妍,劉怡璇,戰(zhàn)勇智,鐘一瑋,楊淑娟此外,也有行業(yè)人士透露,董事長已經(jīng)出事的衛(wèi)寧健康所在的醫(yī)療信息化領(lǐng)域,也是腐敗的高發(fā)區(qū)。背后原因在于,許多醫(yī)療信息化產(chǎn)品目前都沒有標(biāo)準(zhǔn)定價(jià),這給予了供需雙方極大的操作空間。

(文中采訪對象為化名)

(文章來源:界面新聞)

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