一篇騙保報(bào)道，引發(fā)了全國(guó)醫(yī)院的排查風(fēng)暴。

12月14日，新京報(bào)報(bào)道了安徽太和多家醫(yī)院疑似騙保，利用“管吃管住、免費(fèi)體檢”套路拉攏無(wú)病或輕癥老人住院，并點(diǎn)名了一家公立醫(yī)院——太和縣第五人民醫(yī)院，與太和普濟(jì)中醫(yī)院、太和東方醫(yī)院、太和和美醫(yī)院三家民營(yíng)醫(yī)院。

這迅速引起了有關(guān)部門(mén)的重視。報(bào)道發(fā)出后的第二天，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人表示，國(guó)家醫(yī)保局已在第一時(shí)間派出工作組，赴安徽省太和縣進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督辦。“性質(zhì)惡劣，影響極壞”——這八個(gè)字是國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的通知中，對(duì)該騙保事件的評(píng)價(jià)。

12月19日，太和縣公安機(jī)關(guān)已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫(yī)院院長(zhǎng)已被紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查并采取留置措施。三家民營(yíng)醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人正在接受調(diào)查?？h醫(yī)保局已暫停4家涉事醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算。

與此同時(shí)，一場(chǎng)影響全國(guó)的大排查正在展開(kāi)。12月18日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委決定在全國(guó)范圍內(nèi)立即開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題。

安徽太和的個(gè)案為何引發(fā)全國(guó)震動(dòng)?基層醫(yī)改多年的研究者、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)徐毓才向《華夏時(shí)報(bào)》記者表示：“此時(shí)國(guó)家醫(yī)保局打擊騙保已經(jīng)進(jìn)行了兩年多，如今正是收官之際，這個(gè)時(shí)候發(fā)生騙保事件，性質(zhì)惡劣，影響太大。”

徐毓才進(jìn)一步指出，要想徹底解決騙保問(wèn)題，路還很長(zhǎng)，更需“治病求本”。一是別再讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)肆意擴(kuò)張，按照羅默法則供給誘導(dǎo)需求;二是加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)。

安徽、河北爆出騙保事件

在新京報(bào)的報(bào)道中，太和縣當(dāng)?shù)匮苌隽藢?zhuān)門(mén)“拉老人住院”的中介。中介專(zhuān)車(chē)接送老人去醫(yī)院，每送一名老人，可以從中收取幾百元的好處費(fèi)。

而這些老人，大多身體健康，太和東方醫(yī)院一名護(hù)士表示老人在這里“能住一個(gè)多星期，掛水保養(yǎng)，全身檢查，管吃管住。五保戶(hù)全免，普通新農(nóng)合交200元就行。”

不過(guò)，出院結(jié)算單并不是這么寫(xiě)的。一位老人的結(jié)算單顯示，他在住院期間一共花費(fèi)1817.32元，其中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)1318.83元，個(gè)人需支付498.49元。由于入院時(shí)一次性繳納500元押金，辦理出院手續(xù)時(shí)醫(yī)院返還了300元，住院6天實(shí)際花費(fèi)200元。

結(jié)算單上多是一些“虛構(gòu)項(xiàng)目”，比如一份出院記錄顯示，醫(yī)生將患者診斷為腰間盤(pán)突出，在診療經(jīng)過(guò)一欄，記錄了醫(yī)生曾采用推拿治療、穴位貼敷治療，溫針灸治療和穴位放血治療等治療方法，實(shí)際住院的老人則表示，并未得到這樣的治療。

老人被誘導(dǎo)住院，進(jìn)行低成本的常規(guī)檢查，醫(yī)院再來(lái)虛構(gòu)高費(fèi)用的醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)?；鹁瓦@樣被一點(diǎn)一點(diǎn)套出來(lái)。這也是本次為期一個(gè)多月的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng)中，主要治理的內(nèi)容之一。

除了誘導(dǎo)住院，“回頭看”行動(dòng)還要治理“空手套白狼”的虛假住院行為，也就是老人實(shí)際并未住院治療，而醫(yī)院采取掛床、冒名頂替等手段，編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)，騙取醫(yī)?；稹?/p>

值得注意的是，近期還有兩位醫(yī)生實(shí)名舉報(bào)三甲醫(yī)院廊坊市中醫(yī)院存在騙保行為。一位醫(yī)生表示，一名尿毒癥患者一人拿著7張醫(yī)?？?，多次以“腎功能衰竭”來(lái)開(kāi)藥。

尿毒癥患者每人每年封頂可以享受?chē)?guó)家給予的15萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)定額，“他每次來(lái)都會(huì)開(kāi)33盒開(kāi)同、36盒羅蓋全、50盒百令膠囊、45盒尿毒清。”該醫(yī)生說(shuō)。

他提供的電腦開(kāi)藥記錄顯示，開(kāi)同一盒267元，羅蓋全一盒50元，百令膠囊一盒64元，尿毒清一盒65元，再加上其他的藥，價(jià)值1萬(wàn)多元，“他們每人一萬(wàn)多元，7個(gè)人就是十多萬(wàn)元，都不是自費(fèi)，花的都是國(guó)家的醫(yī)?；?。”

該醫(yī)生表示，自己曾向醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)實(shí)名舉報(bào)，但沒(méi)有結(jié)果。12月19日，廊坊市中醫(yī)院在官網(wǎng)發(fā)布聲明稱(chēng)：“近日，網(wǎng)上出現(xiàn)了有關(guān)我院醫(yī)保方面的帖子，我院高度重視，及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究，成立了相關(guān)調(diào)查組，本著公開(kāi)、公正、客觀、透明的原則進(jìn)行調(diào)查處理，有進(jìn)一步情況會(huì)及時(shí)向社會(huì)發(fā)布。”

十年544份騙保判決

實(shí)際上，早在2018年，就已經(jīng)有媒體揭開(kāi)了醫(yī)院騙保的黑幕。在裁判文書(shū)網(wǎng)上，少則上萬(wàn)，多則數(shù)千萬(wàn)元的騙保判決屢見(jiàn)不鮮。

12月24日，《華夏時(shí)報(bào)》記者在裁判文書(shū)網(wǎng)輸入“騙取醫(yī)?；?rdquo;，找到544份文書(shū)，這些文書(shū)地域跨度極大，排名前三的地區(qū)為浙江省(148份)，四川省(68份)，河南省(30份)，裁判年份為2010-2020年的十年間，其中2019年最多，為112份。

其中，有一起案件，3年多便騙取了2000余萬(wàn)元醫(yī)?；?，令人觸目驚心。

河北唐山老人醫(yī)院的原院長(zhǎng)劉芳，在2011年1月至2014年6月，通過(guò)發(fā)放獎(jiǎng)品的形式，吸引了大量參保人員辦理虛假住院，醫(yī)院再利用這些人的醫(yī)保信息編造假病歷。劉芳最后因詐騙罪、行賄罪被判處有期徒刑12年，罰金10萬(wàn)元。

一位參保人員證言顯示，去唐山老人醫(yī)院住院可以拿中藥，還給禮品。“拿著醫(yī)?？?、身份證去該醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生給開(kāi)了檢查單子、住院證，到收費(fèi)處交18元錢(qián)把醫(yī)?？▔涸卺t(yī)院7天，收費(fèi)處給開(kāi)一個(gè)綠色的單子，第二天下午就可以去藥房拿藥，過(guò)了7天就可以去取醫(yī)?？?，有一次還領(lǐng)了足浴盆。”

人多的時(shí)候，想要在唐山老人醫(yī)院辦理假住院甚至得從門(mén)診排號(hào)。參保人員留下名字和手機(jī)號(hào)，快排到誰(shuí)醫(yī)院會(huì)打電話(huà)通知。

該醫(yī)院的一位臨床護(hù)士證言顯示，共有五位醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)編寫(xiě)病歷，“聽(tīng)說(shuō)醫(yī)院還在外邊找了兩個(gè)兼職寫(xiě)假病歷的人，把住院病人的基本信息、病歷發(fā)到醫(yī)院的電子郵箱，醫(yī)生負(fù)責(zé)修改并打印，再由有醫(yī)師證的醫(yī)生簽字寫(xiě)病程記錄，再交護(hù)士辦寫(xiě)護(hù)理記錄，患者出院了護(hù)士辦就把患者的病歷給檔案室。”

“用編造假病歷騙醫(yī)保的方法是我慢慢總結(jié)出來(lái)的，醫(yī)院給醫(yī)生規(guī)定每人每月不管真假病歷必須寫(xiě)夠60本，不寫(xiě)夠就扣錢(qián)。”劉芳在供述中坦言。

這種“光明正大”的騙保行為背后，是有關(guān)部門(mén)的默許。判決書(shū)顯示，劉芳曾先后多次行賄原唐山市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)李某丑、原唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)田某共計(jì)71萬(wàn)元。就是為了提高醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、決算比例，以及為醫(yī)院醫(yī)保違法違規(guī)行為尋求庇護(hù)。

544份判決中，各地醫(yī)院騙保的手段可謂五花八門(mén)。據(jù)本報(bào)記者梳理，大致可分為四種，劉芳這種空刷醫(yī)?？ǖ男袨閷儆诘谝环N，在患者并未就醫(yī)的情況下，通過(guò)免費(fèi)贈(zèng)藥贈(zèng)物、給予回扣等方式，誘導(dǎo)大量參保人員前往醫(yī)院。

安徽太和縣多家醫(yī)院則是屬于第二種，通過(guò)虛假增加住院天數(shù)、虛開(kāi)藥品、虛增醫(yī)療項(xiàng)目騙保，這是最常見(jiàn)，也是最容易操作的騙保方式。

三是過(guò)度醫(yī)療，小病當(dāng)大病醫(yī)，例如安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開(kāi)展手術(shù)套取醫(yī)?；?8.2萬(wàn)元。

四是偽造病歷，如新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過(guò)偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)保基金2.18萬(wàn)元。

徐毓才認(rèn)為，醫(yī)院騙保行為背后，實(shí)際上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度擴(kuò)張。“我們現(xiàn)在人均的床位數(shù)已經(jīng)很多了。但是現(xiàn)在來(lái)看，尤其是疫情期間，各地政府都在擴(kuò)張、興建公立醫(yī)院，而民營(yíng)醫(yī)院也在發(fā)展，而病人只有這么多。肚子餓了他就要吃飯，要吃飯就會(huì)想盡辦法，這是根本的問(wèn)題。”

實(shí)際上，中國(guó)的住院率在近十幾年間呈現(xiàn)急速增長(zhǎng)。根據(jù)有關(guān)部門(mén)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2008年，中國(guó)住院率為8.7%，一年中100個(gè)人，有8個(gè)人住院。而到了2019年，居民醫(yī)保參保人員住院率為16.6%。“這背后的原因，難道是病人越來(lái)越多了嗎?”徐毓才說(shuō)。

一位社會(huì)辦醫(yī)人士亦對(duì)《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院整體看有量缺質(zhì)，很多都在盈虧線(xiàn)甚至生死線(xiàn)上掙扎,不排除有部分生存艱難的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就盯上了醫(yī)保這塊“蛋糕”。

醫(yī)保支付制度改革是根本

醫(yī)?；鹄锏拿恳环皱X(qián)，都是群眾的救命錢(qián)。那么，國(guó)家如何避免此類(lèi)騙保行為?

一方面是嚴(yán)厲打擊。自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，就把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的重中之重。根據(jù)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，國(guó)家醫(yī)保局2019年實(shí)施打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家;各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人;全年共追回資金115.56億元。

此外，打擊騙保行為的系列文件也在加速落地。今年12月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(草案)》在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上獲得通過(guò)。在該文件的征求意見(jiàn)稿中，列舉了各種違反醫(yī)?；鸸芾?xiàng)l例的行為，并擬將這些行為按情節(jié)輕重分為“輕微”、“較重”、“嚴(yán)重”、“特別嚴(yán)重”等四個(gè)等級(jí)，分別給出了處罰方式。

“醫(yī)保監(jiān)管將走向法治化常態(tài)化，而且一定會(huì)越來(lái)越嚴(yán)厲。”徐毓才說(shuō)。

另一方面，是積極推行醫(yī)保支付方式改革。比如DRG與DIP。

DRG全稱(chēng)是“按疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

DRG借鑒自國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，DIP則是在此基礎(chǔ)上的中國(guó)版變體，是“基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)”，相比于DRG，其限制區(qū)域內(nèi)醫(yī)?？傤~，但不限制單體醫(yī)院額度，給了醫(yī)院更大的自由度，對(duì)于醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)均更方便推行。

如今，中國(guó)實(shí)行DRG與DIP“兩條腿走路”，既有30個(gè)城市成為DRG付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)，包括無(wú)錫、金華、合肥等，也有71個(gè)城市成為DIP付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)，包括上海、天津、廈門(mén)等。值得注意的是，天津是DRG/DIP的雙重試點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)DRG，二級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)DIP。

這種醫(yī)保支付方式的改革，將為中國(guó)醫(yī)院帶來(lái)翻天覆地的變化——藥品、耗材、檢查會(huì)轉(zhuǎn)換內(nèi)為醫(yī)院的成本要素，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

上述社會(huì)辦醫(yī)人士這樣向本報(bào)記者舉例：如果一個(gè)好醫(yī)生與一個(gè)普通醫(yī)生治療同一個(gè)患者，按照病種打包付費(fèi)，總共支付的醫(yī)保費(fèi)用是3萬(wàn)元，好醫(yī)生花費(fèi)1萬(wàn)元將患者治好，普通醫(yī)生可能需要花費(fèi)5萬(wàn)元，前者為醫(yī)院創(chuàng)造2萬(wàn)元收益，后者則使醫(yī)院損失了2萬(wàn)元。這種“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院”的原則，使得騙保醫(yī)院失去操作空間，從而大大減少騙保行為發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 騙保