哈嘍小伙伴們 ，今天給大家科普一個小知識。在日常生活中我們或多或少的都會接觸到廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)政策全文（最新）方面的一些說法，有的小伙伴還不是很了解，今天就給大家詳細(xì)的介紹一下關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)政策全文（最新）的相關(guān)內(nèi)容。

實施日期：2022年12月01日

失效日期：2026年12月31日

【資料圖】

圖源：廣州市人民政府

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

各有關(guān)單位、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險和生育保險制度，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，依據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》、《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就我市職工醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)通知如下：

一、職工基本醫(yī)療保險待遇

（一）職工基本醫(yī)療保險先自付比例

職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）使用基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

1.職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付的住院、普通門診（含急診，下同）以及惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學(xué)治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學(xué)治療、生物靶向藥物治療期間）、惡性腫瘤（非放化療）、急診留院觀察、家庭病床等門診特定病種中的乙類藥品，個人先自付費用比例為5%，若屬于國家基本藥物，個人先自付費用比例為零。

統(tǒng)籌基金非全額支付的住院、普通門診以及前款所述門診特定病種中的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材，個人先自付費用比例分別為治療項目10%、檢查項目15%、可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。

2.統(tǒng)籌基金支付的除本條第1點所述門診特定病種外的其他門診特定病種費用，應(yīng)當(dāng)符合本市社會醫(yī)療保險門診特定病種藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材范圍，個人先自付費用比例為零；但不屬于國家基本藥物的國家談判藥品，個人先自付費用比例為5%。

（二）職工基本醫(yī)療保險住院待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

對參保人員每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分統(tǒng)籌基金不予支付，由個人全額負(fù)擔(dān)。在職職工和退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)相同。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

其他在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為250元、500元、1,000元；但若是在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，其他連續(xù)住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例

參保人員住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同分擔(dān)：

在職職工在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；

退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86%。

（三）職工基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇

1.對參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（2）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90天需重新計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）其他門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保人員的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（1）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費用，按參保人員相應(yīng)的一級醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

（2）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費用，按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。

（3）其它門診特定病種基本醫(yī)療費用按以下比例支付：

一類門診特定病種：按指定基層醫(yī)療機構(gòu)85%、其他醫(yī)療機構(gòu)70%的支付比例支付。

二類門診特定病種：按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例支付。

3.統(tǒng)籌基金對參保人員門診特定病種基本醫(yī)療費用的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

（四）職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇

1.參保人員按規(guī)定進(jìn)行普通門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在職職工支付比例為80%，退休人員支付比例為85%；在?？漆t(yī)療機構(gòu)以及選定的非基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在職職工支付比例為65%，退休人員支付比例為70%。

指定基層醫(yī)療機構(gòu)和基層的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具的普通門診外配處方，經(jīng)廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)至本市指定定點零售藥店，符合規(guī)定的藥品費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，統(tǒng)籌基金支付比例與基層醫(yī)療機構(gòu)一致。

2.已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理異地普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付；上述人員也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，退休人員以本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。統(tǒng)籌基金包干支付金額納入普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額計算范圍。

3.參保人員發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包費用，統(tǒng)籌基金按本市有關(guān)規(guī)定予以支付。

（五）職工基本醫(yī)療保險基本藥物待遇

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)實施國家基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。

（六）職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額

在一個醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保人員住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，累計最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍；對在職職工、退休人員的普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額，分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%、7%。計算相應(yīng)最高支付限額時，結(jié)果四舍五入精確到元。

（七）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇

參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)，按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）執(zhí)行。

二、職工大額醫(yī)療費用補助待遇

（一）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下的個人自付的基本醫(yī)療費用，累計超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費用補助金（以下簡稱補助金）按70%的比例支付。

（二）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金年度累計支付限額后由補助金支付，最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3倍，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.住院、二類門診特定病種的基本醫(yī)療費用，由補助金按95%的比例支付；

2.一類門診特定病種的基本醫(yī)療費用，由補助金按照指定基層醫(yī)療機構(gòu)85%、其他醫(yī)療機構(gòu)70%的比例支付；

3.其他符合國家、省、市規(guī)定的費用，由補助金按照相關(guān)規(guī)定支付。

三、職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助異地就醫(yī)待遇

參保人員按規(guī)定在異地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和補助金按照本市同級醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行。其中，在異地一級和未定級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，一類門診特定病種和普通門診按本市指定基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行；在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，一類門診特定病種和普通門診按本市其他醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行。

除急救和搶救需要外，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)進(jìn)行住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和補助金的支付比例降低10個百分點。

四、職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助待遇享受時間起點

按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的在職職工和靈活就業(yè)人員，從繳費次月起享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按規(guī)定享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

退休延繳人員從繳費達(dá)到規(guī)定年限的次月起享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫(yī)療保險費期間，享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

參保人員到達(dá)法定退休年齡時，其職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限同時符合規(guī)定條件的，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

五、職工生育保險待遇

（一）職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼待遇。符合國家、省生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，由統(tǒng)籌基金支付，相應(yīng)待遇享受起止時間與職工基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。

（二）符合享受生育保險待遇的人員（以下簡稱生育保險待遇享受人員）按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用，先由個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，統(tǒng)籌基金按照國家、省生育保險規(guī)定予以支付。

生育保險待遇享受人員未按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷時，支付比例降低10個百分點。

六、實施時間

本通知自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。其中有關(guān)生育保險政策于《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2019〕12號）停止執(zhí)行之日起實施。《關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）同時廢止。國家、省對本通知相關(guān)事項有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會

2022年11月30日

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療保險 職工基本