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世界熱點(diǎn)評(píng)!站在肥胖十字路口的中國(guó)人,降糖藥和減重手術(shù)跟得上嗎? 2022-11-10 17:29:18  來(lái)源:36氪

我,一個(gè)200斤的胖子,準(zhǔn)備去公立醫(yī)院的減重中心和大夫們聊“中國(guó)的減重醫(yī)學(xué)生態(tài)和中國(guó)人的肥胖危機(jī)”。

在中日友好醫(yī)院見到孟化主任時(shí),大概是因?yàn)閯偨Y(jié)束一臺(tái)手術(shù),他先是起身迎接、與我握手,旋即滿臉疲憊地倚坐在椅子上,順手拿起純牛奶喝了一大口,才開始與我攀談。

談到減重手術(shù)的適應(yīng)癥和指征時(shí),孟主任突然說,“你的BMI(體重指數(shù))已經(jīng)達(dá)到(手術(shù))指征了?!?/p>


(資料圖)

我嚇了一大跳。心頭隨即涌起恐慌與焦慮——我已經(jīng)胖到可以考慮減重手術(shù)了?

持續(xù)變胖的我確實(shí)有了解各種依靠外力的減重途徑,但出于對(duì)手術(shù)的恐懼,我一直回避相關(guān)內(nèi)容,也不敢相信,自己竟被列為了“肥胖”患者之列。

孟主任安慰我,中國(guó)目前大約有9000萬(wàn)2型糖尿患者,這里面大多數(shù)都是肥胖患者,而其中近1/3可能對(duì)此毫不知情。

貧困了多年的中國(guó)人,在文化上將“胖”視為富足和健康的標(biāo)志。除非出現(xiàn)類似2型糖尿病等并發(fā)癥,否則肥胖通常不會(huì)被視為一種疾病狀態(tài),而是被降級(jí)到體型管理的非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

然而早在1997年,WHO就已明確“肥胖本身即疾病”,并給予了它一個(gè)獨(dú)立的疾病編碼——278.00號(hào)。

不僅肥胖本身是疾病,它更是某種意義上的“萬(wàn)病之源”。2型糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、多囊卵巢綜合征……大量心腦血管疾病乃至癌癥都與肥胖有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

目前,中國(guó)的醫(yī)生們已經(jīng)基本形成了共識(shí),但推動(dòng)醫(yī)學(xué)干預(yù)肥胖這件事仍然面臨重重阻力。

減重代謝外科起步晚、發(fā)展快,但大眾的接受度始終有限;內(nèi)分泌科“名正言順”,卻面臨無(wú)藥可用、超適應(yīng)癥用藥等局面;作為減重基石的臨床營(yíng)養(yǎng)科,又素來(lái)在公立醫(yī)院體系里沒地位、會(huì)診多、收費(fèi)難……

窘境之下,更有迫在眉睫的危機(jī)。最新研究顯示,我國(guó)成年居民超重肥胖率已超50%。按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)可能已經(jīng)是世界上肥胖人數(shù)最多的國(guó)家。

中國(guó)人已經(jīng)站到了不得不面對(duì)肥胖危機(jī)的十字路口。

這些現(xiàn)實(shí)在中國(guó)勾勒出一幅異常矛盾的圖景——作為疾病的肥胖游離于大眾認(rèn)知之外,悄悄醞釀著重大的健康危機(jī);作為身材焦慮的肥胖統(tǒng)治著無(wú)數(shù)人的心智,讓其困擾、痛苦的同時(shí)忽視了近在眼前的雪崩。

錯(cuò)位的肥胖認(rèn)知

馬玥(化名)是個(gè)胖女孩,不過那已經(jīng)是過去時(shí)了。

現(xiàn)在的她穿著一身紅色連衣裙凸顯腰身,比一年前見面時(shí),又瘦了10斤。

體重如同一塊踩在腳底的浮冰。一旦破壞,這個(gè)費(fèi)盡心思通過變美來(lái)獲得職場(chǎng)機(jī)會(huì)、感情和自信的女孩,將再度墜落。

幾乎每一種減肥方式,馬玥都嘗試過。這個(gè)給自己貼上標(biāo)簽下的“胖女孩”,堅(jiān)信變美是世界最重要的信條。

從2013年回國(guó),被診斷為肥胖癥、多囊卵巢綜合癥、二型糖尿病先兆之后,她開始服用二甲雙胍。各種嘗試收效甚微后,她決定向前一步,主動(dòng)向醫(yī)生提議進(jìn)行切胃手術(shù)。

手術(shù)的成功不僅是醫(yī)學(xué)上的,還有社會(huì)上的。許多減肥成功的人將之形容為,“獲得第二次生命”。

她失去了1/3的胃,縮小的胃讓她每天幾乎只吃得下兩個(gè)小餛飩,但效果也立竿見影——術(shù)后一周,她從170斤降至164斤;術(shù)后一個(gè)月,體重降至154斤。她如愿以償穿上衣柜里塵封已久的連衣裙。

這場(chǎng)手術(shù)也在她肚臍周圍留下5個(gè)直徑約5毫米的微創(chuàng)手術(shù)孔,內(nèi)里隱約可見2道傷疤。以及每年都要去醫(yī)院“報(bào)道”一次,終生提防胃食管返流等長(zhǎng)期術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)……

但這些都不重要,馬玥始終堅(jiān)信,胖是原罪,胖的女性在職場(chǎng)里沒有機(jī)會(huì)。

變瘦變美為她創(chuàng)造了新一輪職場(chǎng)紅利,領(lǐng)導(dǎo)拜訪客戶時(shí)開始帶上她,公司組織活動(dòng)時(shí)點(diǎn)名讓她做主持人。

但手術(shù)做不到一勞永逸。馬玥小心將體重的波動(dòng)控制在5-10斤的范圍。為此,她試過降糖藥利拉魯肽,曾花費(fèi)8000元報(bào)名一個(gè)歷時(shí)一個(gè)月的封閉式減肥訓(xùn)練營(yíng)。當(dāng)她聽聞?dòng)信笥咽褂盟久栏耵旊臏p肥成功后,立馬決定跟隨。

現(xiàn)在的馬玥,身高168cm,體重67kg(134斤),BMI值23.7,距離標(biāo)準(zhǔn)范圍的上限23.9很近。

馬玥只是無(wú)數(shù)跟風(fēng)司美格魯肽瘦身神話的年輕女性的縮影。

大多數(shù)年輕人仍然被身材焦慮困擾著,就像社交媒體上被反復(fù)講述的那句話,“減肥是一輩子的事業(yè)?!?/p>

2021年6月4日,降糖處方藥司美格魯肽針劑獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于慢性體重管理。一年后,這款藥在中國(guó)的社交媒體上莫名其妙的火了——“沒有任何副作用”,“打了就能瘦”,吸引了無(wú)數(shù)有減肥需求的人盲目搶購(gòu),部分醫(yī)院、藥房甚至“賣斷了貨”。

無(wú)論能不能面對(duì),超過一半的成年中國(guó)人已經(jīng)站在了不得不減重的十字路口。

早在2020年的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》中就指出,我國(guó)成年居民超重肥胖超過50%,6-17歲的兒童青少年接近20%,6歲以下的兒童達(dá)到10%。

2021年5月24日,中國(guó)多名醫(yī)生和科學(xué)家聯(lián)合在《柳葉刀》發(fā)表了一組三篇關(guān)于中國(guó)肥胖問題的研究。研究發(fā)現(xiàn),近幾十年來(lái),中國(guó)超重和肥胖的患病率迅速上升。按照WHO標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)已是兒童肥胖人數(shù)最多的國(guó)家,成人肥胖人數(shù)僅次于美國(guó)。而按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)可能已經(jīng)是世界上肥胖人數(shù)最多的國(guó)家。

在減重中心,醫(yī)生們見過了不少觸目驚心的真實(shí)案例,就像反復(fù)敲響的警鐘——肥胖和其他疾病一樣,也是可能危及生命的。中日友好醫(yī)院減重糖尿病健康管理中心內(nèi)分泌專家張念榮,曾在端午節(jié)前接觸過一位25歲已經(jīng)重達(dá)400斤的北京男孩。

他的家屬把他躺在床上的狀態(tài)拍了一段視頻。視頻里,只能看到一個(gè)看不到臉的人躺在床上,伴隨著呼吸的起伏,他的雙腿已經(jīng)發(fā)黑甚至出現(xiàn)了壞疽。

張念榮很著急,她建議家屬還是盡快撥打120,把男孩送到醫(yī)院急診。然而,端午節(jié)乃至此后數(shù)天,張念榮始終沒見到這個(gè)男孩入住醫(yī)院。后來(lái),她給家屬去了個(gè)電話,家屬告訴她,男孩已經(jīng)在端午節(jié)的第二天去世了。

“對(duì)于那些已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肥胖患者,病情可能會(huì)進(jìn)展非??欤瑠Z走他們的生命可能就在數(shù)日之間。”

重新定義肥胖

最近幾年,醫(yī)學(xué)界變得憂心忡忡。

公立醫(yī)院里的減重門診(中心)開始涌現(xiàn),不光是與糖尿病相關(guān)的肥胖,只要是影響到了個(gè)體健康的單純性肥胖,都可以前往這種特殊門診。

正是醫(yī)生們對(duì)糖尿病的研究開啟了減重醫(yī)學(xué)的序章。而隨著時(shí)間的發(fā)展,減重醫(yī)學(xué)已經(jīng)超脫了單純的糖尿病研究范疇,逐漸擴(kuò)展到合并各種疾病的肥胖上。不管是手術(shù)人群的擴(kuò)大,還是新一代降糖類藥物成為減重“網(wǎng)紅”,都使得肥胖變成一項(xiàng)被重視的疾病,也催生了減重的新生意。

北京世紀(jì)壇醫(yī)院副院長(zhǎng)張能維第一次聽說減重手術(shù),是在2003年。

當(dāng)時(shí),上海長(zhǎng)海醫(yī)院的微創(chuàng)外科領(lǐng)域?qū)<亦嵆芍窠淌谕瓿闪藘?nèi)地第一例胃束帶手術(shù)。聽到這個(gè)消息后,張能維的第一反應(yīng)是,“做手術(shù)減肥,沒活干了嗎?”

但張能維也見證了減重相關(guān)科室如何一步步變成醫(yī)院里的“香餑餑”:尤其在2020年楊天真宣布切胃后,公眾的討論多了,媒體的報(bào)道多了,來(lái)詢問的患者也多了,這些做減重手術(shù)的醫(yī)生,都在抖音上變成了“網(wǎng)紅”。

2005年,張能維開始在世紀(jì)壇醫(yī)院開展減重手術(shù),但第一年只做了10例。此后三四年,每年都只有寥寥幾例。為了“拉”患者,醫(yī)院還通過交通臺(tái)不定期進(jìn)行科普推廣,每天給一定數(shù)量的出租車司機(jī)免費(fèi)做體檢,因?yàn)樗麄兙米菀追逝帧?/p>

畢竟,為了減肥切掉一部分器官,嘗試者總歸是少的。

真正來(lái)到減重門診的患者,相當(dāng)一部分都是因?yàn)榉逝滞{到了生命健康。多個(gè)減重門診(中心)醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞,就診者中女性比例遠(yuǎn)高于男性,20-40歲的青壯年占比最高,是就診的主力人群。

一位減重中心營(yíng)養(yǎng)師發(fā)現(xiàn),近年來(lái)減重代謝手術(shù)量逐年增加,合并糖尿病,高血壓等慢性疾病的患者數(shù)量也越來(lái)越多,部分患者對(duì)于減重手術(shù)還是存在顧慮的,很多也都是嘗試了飲食指導(dǎo),藥物干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果,才考慮通過手術(shù)進(jìn)行治療,從源頭上解決肥胖帶來(lái)的疾病和健康隱患,從而重獲健康。

“做減重手術(shù)的患者就占2%~5%,大部分人還是選擇藥物等保守治療?!鄙虾J械谑嗣襻t(yī)院糖尿病代謝減重中心主任曲伸告訴八點(diǎn)健聞。

另一個(gè)事實(shí)是,我國(guó)減重手術(shù)量及開展此項(xiàng)手術(shù)的地區(qū)不斷增多,且呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢(shì)。2009年我國(guó)減重手術(shù)量?jī)H280例,2014年增至4125例,2019年則已逾萬(wàn)例。

相較之下,以藥物治療為主的內(nèi)分泌減重手段似乎日漸式微,其中一個(gè)重要的原因或許在于,我國(guó)獲批的減肥藥數(shù)量匱乏。

“藥物治療可作為備選,在采取生活方式干預(yù)的一線減重手段失敗后啟用,這在美國(guó)和歐洲已是普遍做法,但中國(guó)對(duì)于將藥物用于減重的態(tài)度較為保守?!鄙鲜觥读~刀》研究寫道。

2010年,含有西布曲明成分的減重藥如曲美減肥膠囊相繼退市,現(xiàn)如今我國(guó)獲得批準(zhǔn)的減重藥物僅有一款?yuàn)W利司他。而美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于減重的藥物則包含奧利司他、利拉魯肽、司美格魯肽等多種藥物。

在我國(guó)的一些指南里,有關(guān)各類減重獲益的藥物推薦仍僅聚焦于患有糖尿病的肥胖/超重患者。但在以藥物治療為主導(dǎo)的減重門診里,內(nèi)分泌醫(yī)生為減重患者超適應(yīng)癥開藥的情況十分常見。

“有的藥已經(jīng)在國(guó)外獲批減重適應(yīng)癥,有的用于申請(qǐng)擴(kuò)大臨床適應(yīng)癥至肥胖的國(guó)內(nèi)臨床3期試驗(yàn)已經(jīng)完成,結(jié)果很好,”某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌醫(yī)生方華(化名)表示,這些藥物大多上市多年,已經(jīng)在糖尿病人群中證明了減重效果,只要排除了說明書中的禁忌情況,在BMI達(dá)到一定數(shù)值下,哪怕只用于減重,也是安全且科學(xué)的。

比如火了好幾個(gè)月的司美格魯肽,就是不少醫(yī)生愿意為糖尿病合并肥胖患者推薦的減重藥物,甚至不少醫(yī)院的醫(yī)生自己也在用。還有一些沒有合并糖尿病的肥胖患者,因?yàn)樵诠⑨t(yī)院開不出處方,甚至?xí)ㄟ^一些特殊渠道自行購(gòu)買。

臨床中,為防范風(fēng)險(xiǎn),方華會(huì)向患者詳細(xì)解釋情況,經(jīng)對(duì)方同意并簽訂知情同意書后,再開具藥物。不過,她仍會(huì)小心防范超適應(yīng)癥用藥可能招致的風(fēng)險(xiǎn),“比如體重在正常范圍,一味求瘦的患者;比如肥胖患者同時(shí)伴有抑郁癥、精神分裂癥,容易在治療過程中出現(xiàn)非藥物本身導(dǎo)致的其他不良事件可能的,我會(huì)拒絕開藥”。

減重是門好生意嗎?

20多年前,醫(yī)學(xué)干預(yù)下的減重策略就被提出和實(shí)施,但那時(shí)的肥胖,只是作為糖尿病這一代謝疾病的附庸被干預(yù)。

2003年內(nèi)地第一臺(tái)減重代謝手術(shù)的成功,孕育了很多普外科醫(yī)生另一個(gè)緯度的職業(yè)新起點(diǎn):鄭成竹本人受到鼓舞,成為中國(guó)減重外科開拓者,并在2007年編寫了中國(guó)肥胖外科治療指南;年輕的內(nèi)分泌科醫(yī)生曲伸參與了手術(shù),因此萌發(fā)在醫(yī)院創(chuàng)辦一體化減重中心的念頭;曾經(jīng)對(duì)“做手術(shù)減肥”不屑一顧的張能維,也開始為減重代謝手術(shù)代言。

從開放式大刀口到微創(chuàng)腹腔鏡、術(shù)式改變等一路發(fā)展過程中,減重代謝外科手術(shù)的確走過一些彎路,甚至出現(xiàn)過患者術(shù)后死亡的重大失誤。但這群“第一批吃螃蟹”的醫(yī)生始終堅(jiān)信減重是醫(yī)學(xué)中未被重視的新門類。

與“減肥是事業(yè)”的基色不同,全國(guó)范圍內(nèi)減肥門診的第一波興起實(shí)則源于利益推動(dòng)?!白鳛樽载?fù)盈虧的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體,如果沒有醫(yī)藥公司出錢,醫(yī)院自己是推不動(dòng)新興事物的,一是沒錢,二是也宣傳不出去?!币晃粯I(yè)內(nèi)人士表示。

2020年11月初,羅氏公司的減重新藥賽尼可(通用名:奧利司他)在中國(guó)獲批上市。為了推廣藥物,2001年起,羅氏公司與全國(guó)各大醫(yī)院合作開設(shè)了共60多家減肥??崎T診。

“但很多后來(lái)也關(guān)了,或者關(guān)了開、開了關(guān)。因?yàn)楹芏嗨幬锖蜏p肥食品在市場(chǎng)上都買得到,減肥藥也不走醫(yī)保,只靠開藥根本留不住患者?!鼻煺f。

全國(guó)范圍內(nèi)的第二波減重門診“大爆發(fā)”則源于政策推動(dòng)。隨著研究的深入,中國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肥胖的危害逐漸形成共識(shí),2017 6月,首批25家“醫(yī)學(xué)減重示范中心”在北京啟動(dòng)。

中心與門診最大的不同在于,更加重視MDT(多學(xué)科合作),而非此前一樣著眼于不同專科的單打獨(dú)斗。

肥胖作為一個(gè)涉及手術(shù)、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)乃至中醫(yī)等多個(gè)領(lǐng)域的疾病,肥胖的診治、減重門診(中心)的運(yùn)行,自然也牽扯到外科、內(nèi)分泌科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)學(xué)科。

如果??浦g地位不一、關(guān)系不和、認(rèn)識(shí)程度未達(dá)成一致,臨床上極易“各自為政”。在某些醫(yī)院,外科在做減重手術(shù),減重門診卻隸屬于內(nèi)分泌科或臨床營(yíng)養(yǎng)科,二者互相“看不上”,更毋論相互介紹病人。

一個(gè)BMI值29的患者,處于臨床適應(yīng)癥的模糊地帶。根據(jù)醫(yī)學(xué)指南,他可以手術(shù),也可以藥物治療。如果醫(yī)院的減重門診由外科主導(dǎo),醫(yī)生可能積極推薦手術(shù),如果由內(nèi)科主導(dǎo),藥物治療則可能變成醫(yī)生口中的首選。在科室效益的驅(qū)使下,不同科室之間可能“暗地里搶病人”。

好在時(shí)代孕育了新的機(jī)會(huì)。來(lái)自年輕女性群體的容貌焦慮撐開了整個(gè)減重市場(chǎng),由于不受醫(yī)保限制,減重門診(中心)成了醫(yī)院的消費(fèi)醫(yī)療單元。減重手術(shù)后可衍生的整容修復(fù)類手術(shù),例如消除此前因肥胖撐出的褶皺,更是一筆不菲的收入。

據(jù)一位由外科主導(dǎo)的減重中心主任透露:“患者做一次減重手術(shù)的費(fèi)用在6萬(wàn)元左右,醫(yī)院掙到1萬(wàn)元左右,而整容修復(fù)手術(shù),有患者為其花費(fèi)了100多萬(wàn)?!?/p>

從發(fā)展角度看,醫(yī)院也更有動(dòng)力促成減重門診(中心)的成立——在強(qiáng)調(diào)三甲醫(yī)院專注疑難雜癥的國(guó)考背景下,屬于4級(jí)手術(shù)的減重手術(shù),是拉高醫(yī)院和內(nèi)分泌科CMI值的利器?!坝绕鋵?duì)于內(nèi)分泌科這種內(nèi)科科室來(lái)說,引進(jìn)外科微創(chuàng)操作后,科室的CMI值可以得到快速上升?!睒I(yè)內(nèi)人士表示。

在此背景下,減重界醫(yī)生們?cè)噲D避免減重成為一場(chǎng)大起大落式的醫(yī)學(xué)狂歡。在手術(shù)、用藥之外,如何探索一套可持續(xù)的方案,才是減肥馬拉松的最終領(lǐng)跑者。

比如,營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)下的生活方式轉(zhuǎn)變是公認(rèn)的核心手段,否則體重的反彈將難以避免。但現(xiàn)實(shí)處境中,營(yíng)養(yǎng)科沒地位,沒有全程隨訪的時(shí)間精力,也很難通過減重門診增加收入——作為營(yíng)養(yǎng)方案的提供者,往往很難定價(jià)。

曲伸認(rèn)為,解決問題的唯一途徑是走符合國(guó)際潮流的中心化建設(shè),即集所有肥胖治療手段為一體,由中心主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),中心內(nèi)所有員工的編制和績(jī)效由中心負(fù)責(zé)。

“整個(gè)中心結(jié)成了利益共同體、共享績(jī)效獎(jiǎng)金,患者收治進(jìn)來(lái)之后,不需要再請(qǐng)外部會(huì)診,外科醫(yī)生只負(fù)責(zé)做手術(shù),隨訪管理有專門的營(yíng)養(yǎng)師,最后根據(jù)每個(gè)人的貢獻(xiàn)分獎(jiǎng)金?!?/p>

時(shí)至今日,社會(huì)乃至其他科室的醫(yī)生仍對(duì)肥胖的成因帶有偏見和刻板印象,認(rèn)為肥胖是患者自制力差的表現(xiàn),但減重界已經(jīng)關(guān)注到整個(gè)社會(huì)的結(jié)構(gòu)性問題。

張念榮認(rèn)為,“基因”和環(huán)境的相互作用可以解釋一部分原因,曾經(jīng)物質(zhì)匱乏的年代,易胖基因的攜帶者在熱量攝取不足的情況下無(wú)法表達(dá),但這組基因會(huì)保留并傳承,然后在物質(zhì)豐富的年代表達(dá)出來(lái)。

肥胖現(xiàn)象不僅是單純的醫(yī)學(xué)問題,而是經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、社會(huì)、人口、行為方式和營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)型等多個(gè)維度的力量疊加的結(jié)果。值得注意的是,國(guó)外肥胖防控對(duì)策中一些較成熟的食品相關(guān)公共衛(wèi)生措施,在我國(guó)還未得到實(shí)施。

舉個(gè)例子,一項(xiàng)跨國(guó)比較研究發(fā)現(xiàn),中國(guó)超加工食品和飲料的銷量增長(zhǎng)了2至3倍,而超加工食品和飲料消費(fèi)量的增加,恰恰與人群BMI升高軌跡有關(guān)。

想要抵抗這場(chǎng)空前的肥胖危機(jī),僅憑販賣焦慮和“白衣戰(zhàn)士”們的行動(dòng)恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

關(guān)鍵詞: 內(nèi)分泌科 藥物治療

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